Диагностика и лечение миогенных височно-нижнечелюстных расстройств

Диагностика и лечение миогенных височно-нижнечелюстных расстройств

Височно-нижнечелюстные расстройства (ВНЧС) представляют собой гетерогенную группу нарушений опорно-двигательного аппарата, затрагивающих височно-нижнечелюстной сустав и/или жевательные мышцы, которые контролируют движение челюсти.

ВНЧС подразделяются на

• группу I: мышечные расстройства (включая миофасциальную боль с ограничением открывания рта и без него);

• группу II: смещение диска с репозицией или без нее и ограничением открывания рта; и

• группу III: артралгия, артрит и артроз.

*Это наиболее распространенная хроническая орофациальная боль, поражающая 31% взрослых и 11% детей и подростков среди населения в целом*.

Центральная сенсибилизация может играть роль в хронической боли у пациентов с миогенной ВНЧС. В отличие от артрогенной ВНЧС, которая, по-видимому, является локализованным явлением, миогенная ВНЧС может иметь перекрывающиеся признаки с другими расстройствами, такими как фибромиалгия и первичные головные боли, характеризующиеся хронической первичной болью, связанной с дисфункцией ЦНС, вероятно, через феномен центральной сенсибилизации. У пациентов с диагнозом миофасциальной боли наблюдаются более выраженные депрессивные и неспецифические физические симптомы, чем у пациентов с диагнозом внутреннего нарушения ВНЧС (т.е. смещения диска).

В новой классификации миогенные болевые синдромы ВНЧС подразделяются на четыре основных подкласса:

• миалгия,

• тендинит,

• миозит и

• спазм.

Миалгия, в свою очередь, подразделяется на

• локальную миалгию,

• миофасциальную боль и

• миофасциальную боль с направлением к специалисту по протоколу миофасциального обследования.

*Миалгия*

Частые боли в жевательной и височной мышцах при пальпации или открытии рта.

*Локальная миалгия*

Частые боли в жевательной и височной мышцах, локализованные в месте пальпации.

*Миофасциальная боль*

Боль в жевательной и височной мышцах, распространяющаяся за пределы места пальпации, но в пределах пальпируемой мышцы.

*Миофасциальная боль с иррадиацией*

Боль в жевательной и височной мышцах за пределами области пальпируемой мышцы.

Миалгия описывается как боль мышечного происхождения, которая изменяется при движении, функции или парафункции челюсти, и воспроизведение этой боли происходит при провокационном тестировании жевательных мышц. Пациенты с ВНЧС испытывают боль в челюсти, виске, ухе или передней части уха, и боль изменяется при движении, функции или парафункции челюсти.

В настоящее время клиническое обследование при миалгии включает боль при движениях челюсти и пальпацию височной и жевательной мышц. Боль, возникающая при этих провокационных тестах, должна воспроизводить жалобы пациента на боль. Для дифференциации трех типов миалгии длительность пальпационного давления 1 кг увеличивается до 5 секунд, чтобы дать больше времени для выявления распространяющейся или иррадиационной боли, если таковая имеется. Боль

• локализуется во время пальпации (локальная миалгия) или

• распространяется внутри (миофасциальная боль) или

• за пределы (миофасциальная боль с иррадиацией) пальпируемой мышечной области.

Диагностика

Основные жалобы миогенного височно-нижнечелюстного расстройства:

• боль при жевании/открытии рта,

• головная боль,

• боль в ухе,

• недостаточная сила жевания,

• быстрая утомляемость жевательных мышц и

• неспособность широко открыть рот.

Пациенты с миогенной ВНЧС обычно описывают состояние как спонтанную тупую ноющую боль и локализованную болезненность или скованность в жевательных мышцах.

Подтверждение локализации боли в жевательной и височной мышцах, а также того, ограничена ли боль, остается ли она внутри или распространяется за пределы мышцы, должно быть подтверждено пальпацией мышц и миофасциальных триггерных точек, которая проводится в состоянии покоя и при функции нижней челюсти. Необходимо приложить устойчивое, плотное давление (~2 кг) на проблемную мышцу в расслабленном состоянии в течение как минимум 1–2 секунд, и пациента следует попросить оценить болезненность во время пальпации.

Максимальное раскрытие рта, включая

• максимальное раскрытие рта без боли,

• максимальное раскрытие рта без посторонней помощи и

• максимальное раскрытие рта с помощью,

следует оценивать на каждом приеме.

В то время как КЛКТ оптимальна для визуализации скелетных и зубных тканей, что особенно полезно для выявления дегенеративных заболеваний суставов, таких как остеоартроз, МРТ считается золотым стандартом при оценке суставного диска с точки зрения его расположения и морфологии, поскольку МРТ может обеспечить раннее выявление аномалий диска и наличия суставного выпота. Все проблемы ВНЧС, связанные с диском, могут быть подтверждены с помощью МРТ при наличии показаний.

Ультразвуковое исследование может быть полезным инструментом для обнаружения напряженных тяжей или максимального раскрытия рта.

УЗИ может выявлять миофасциальных триггерных точек на верхней трапециевидной мышце или других мышцах.

Миофасциальная боль диагностируется в пяти случаях :

(1) когда врач ощущает гипервозбудимую точку внутри пальпируемой напряженной полосы мышечной фасции;

(2) при длительном сжатии этой гипервозбудимой точки пациент сообщает о появлении или усилении тупой ноющей боли в соседнем месте;

(3) когда отмечается уменьшение диапазона самостоятельных движений пораженной области тела;

(4) слабость без атрофии и без неврологического дефицита, объясняющего эту слабость;

(5) наличие иррадиирующих вегетативных явлений при сжатии гипервозбудимой точки и/или подергивающаяся реакция на щелкающую пальпацию напряженных полос.